Diyabeti olan birinin ayağında açılan yara, his kaybı nedeniyle çoğu zaman ağrı yapmaz ve bu yüzden kolayca ertelenir. Oysa diyabetik ayak yarası tedavisi yalnızca bir krem ya da birkaç pansumanla yürütülebilecek bir iş değildir; yaranın kapanmasını engelleyen her etken için ayrı bir adım atılır. IWGDF kısaltmasıyla bilinen uluslararası çalışma grubunun kılavuzları bu adımları tanımlar ve birinin eksik kalmasının diğerlerinin etkisini de zayıflattığına dikkat çeker.

Bu yazıda tedavinin temel ilkelerini, uygulamada sıklıkla izlenen sırayla ele alıyoruz. Konunun daha ayrıntılı tıbbi çerçevesini merak edenler, uzman hekim tarafından hazırlanan diyabetik ayak yarası tedavisi rehberine de göz atabilir. İlkeleri kısaca şöyle sıralamak mümkün:

1. Yaranın üzerindeki yükün kaldırılması
2. Enfeksiyon varsa kontrol altına alınması
3. Ayağa giden kan akımının değerlendirilmesi
4. Ölü doku ve nasırın temizlenmesi
5. Kan şekerinin dengelenmesi
6. Yaraya uygun örtünün seçilmesi

Bu sıra bir öncelik listesi gibi görünse de pratikte adımların çoğu aynı haftalarda birlikte yürür. Aşağıda her birinin neden vazgeçilmez olduğunu açıklıyoruz.

Önce basıncı kaldırmak: yük boşaltma

Ayak tabanındaki yaraların büyük bölümü, his kaybı olan bir ayağa tekrar tekrar binen basınçla oluşur. Kişi ağrı hissetmediği için yaralı bölgeye basmayı sürdürür ve doku her adımda yeniden hasar görür. Yük boşaltma (off-loading) bu döngüyü kırmayı amaçlar. Hekim, yaranın yerine ve kişinin durumuna göre özel bir alçı, diz hizasına çıkan bir yürüme botu ya da çıkarılabilen bir cihaz önerebilir.

Burada belirleyici olan düzenli kullanımdır. Çıkarılabilen bir cihaz yalnızca dışarıda giyilip ev içinde çıkarıldığında, gün boyu atılan kısa adımlar yarayı açık tutmaya yeter. Sıradan bir ayakkabı ya da terlik, tabandaki bir yara için yeterli korumayı sağlamaz.

Enfeksiyonu tanımak ve dolaşımı ölçmek

İkinci ve üçüncü ilke birbirine sıkı sıkıya bağlıdır. Yara çevresinde kızarıklık, şişlik, ısı artışı, akıntı ya da kötü koku varsa enfeksiyon düşünülür ve hekim muayeneyle şiddetini belirler. Gerekirse yara temizlendikten sonra derin dokudan kültür alınır. Antibiyotiğin türü ve süresi bu bulgulara göre hekim tarafından belirlenir; elde kalan bir ilaçla ya da reçetesiz antibiyotikle tedaviye başlamak tabloyu gizleyebilir.

Dolaşım ise her diyabetik yarada sorgulanır, çünkü yeterli kan gitmeyen doku onarım için gereken oksijeni alamaz. Nabızların elle aranması, el tipi Doppler ile akımın dinlenmesi, bilek ve parmak düzeyinde basınç ölçümü ilk basamaktır. Ciddi bir daralma saptanırsa damar görüntülemesi ve tıkalı damarın açılması gündeme gelir. Bu karar damar uzmanıyla birlikte verilir.

Ölü doku temizlenmeden yara kapanmaz

Dördüncü ilke debridmandır; yani yara yatağındaki ölü doku, kabuk ve kenarlarda biriken nasır uzaklaştırılır. Böylece yaranın ne kadar derin olduğu açıkça görülür, mikropların tutunabildiği yüzeyi azaltır ve sağlıklı kenarların birbirine yaklaşmasını kolaylaştırır. Genellikle sağlık profesyoneli tarafından keskin aletlerle yapılır ve yaranın gidişine göre tekrarlanabilir.

Önemli bir istisna vardır: kan akımı ciddi biçimde azalmış ama enfeksiyon taşımayan bir ülserde önce kan akımı ele alınır. Bu yüzden sıralama rastgele değildir. Evde makas, jilet ya da tırnak makasıyla yarayı kendi başına kazımaya çalışmak ise yeni hasara ve mikrop bulaşmasına kapı açar.

Kan şekeri ve yara örtüsü: iyileşmenin zemini

Yüksek kan şekeri, vücudun mikroplarla savaşan hücrelerini yavaşlatır ve yeni doku oluşumunu geciktirir. Bu nedenle diyabetik ayak yarası tedavisi sırasında şeker ilaçlarının gözden geçirilmesi, gerekirse insülin düzenlemesi yapılması sık karşılaşılan bir adımdır. Beslenme de aynı başlığın parçasıdır; yeterince protein ve kalori alamayan kişide yara daha yavaş ilerler.

Altıncı ilke uygun örtüdür. Kılavuzlar, akıntıyı dengeleyen ve yarayı nemli tutan örtüleri önerir; kuruyup kabuklanan yüzeyde yeni doku zor oluşur. Bal, bitkisel karışımlar ya da rastgele seçilmiş antiseptik solüsyonlar iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla önerilmez. Örtü tek başına bir tedavi değildir; yükü kaldırılmamış, dolaşımı yetersiz bir yarada en gelişmiş ürün bile beklenen etkiyi göstermez.

Diyabetik ayak yarası tedavisinde ilkeler birlikte yürür

İlkeleri tek tek anlatmak işi kolaylaştırır, ancak gerçekte hiçbiri diğerinden bağımsız değildir. Enfeksiyonu kontrol altına alınmış bir yara, üzerine basılmaya devam edildiğinde yine açık kalır. Kan akımı düzeltilmiş bir ayakta şeker yüksek seyrederse onarım yavaşlar. Bu nedenle her kontrolde şu sorular yeniden sorulur:

• Yük boşaltma cihazı önerildiği gibi kullanılıyor mu?
• Enfeksiyon bulguları geriliyor mu, yoksa yeni belirti var mı?
• Yara ölçümlerde küçülme eğilimi gösteriyor mu?
• Kan şekeri hedef aralığa yaklaştı mı?

Uygun bakıma rağmen birkaç haftalık izlemde belirgin ilerleme görülmeyen yarada, kılavuzlar tedavi planının ve dolaşımın baştan gözden geçirilmesini önerir. Bu durumda yalnızca beklemek yerine, hangi ilkenin aksadığı araştırılır.

Ekip çalışması ve uzman bakışı

Bu ilkelerin hepsini tek bir branşın karşılaması zordur. Şekeri izleyen endokrinolog, enfeksiyon uzmanı, damar cerrahı, cerrahi temizliği üstlenen ortopedist ya da genel cerrah, yara hemşiresi ve ortez uzmanı aynı hastada farklı sorulara yanıt verir. Diyabetik ayak yarası tedavisinin başarısında hastanın payı da küçük değildir: cihazı düzenli kullanmak, kontrolleri aksatmamak, pansumanı gösterildiği gibi yapmak ve ateş, yayılan kızarıklık ya da açıklanamayan şeker yükselmesi gibi işaretleri gecikmeden bildirmek sürecin parçasıdır.

Konuyu enfeksiyon hastalıkları açısından ele alan kaynaklar arasında, Medipol Acıbadem Bölge Hastanesi'nde (Kadıköy) enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji alanında çalışan Doç. Dr. Hüsrev Diktaş tarafından hazırlanan rehberler de yer alıyor; bu ilkelerin her biri orada kılavuzlara dayanarak açıklanıyor. Ayağında yara fark eden diyabetli bir kişinin yarayı kendi başına izlemek yerine bir sağlık kuruluşuna başvurması, ilkelerin zamanında uygulanabilmesinin ilk koşuludur.